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Quelle est l'intensité des démangeaisons ?

Quelle est l'intensité de la sensation de brûlure ?

Quelle est l'intensité de la douleur ?

Comment décririez-vous vos symptômes ? (Veuillez sélectionner tout ce qui s’applique.)

Ma peau démange quand je transpire.

J’ai la peau généralement sèche.

J’ai eu du croûte de lait (eczéma infantile) quand j’étais enfant.

Il y a des cas d’eczéma dans ma famille.

Je souffre de rhume des foins.

Je souffre d’asthme bronchique.

Je souffre d’intolérances alimentaires.

À quel point souffrez-vous de vos symptômes cutanés ? (0 = à peine, 10 = fortement)

Quel âge aviez-vous lorsque les changements cutanés sont apparus pour la première fois ?

Entre 0 et 14 ans

Entre 15 et 25 ans

Entre 26 et 40 ans

Plus de 40 ans

Un traitement a-t-il déjà été réalisé ? (p. ex. crèmes, pommades, bains, comprimés)

oui

non

Il y a-t-il d'autres symptômes ou d'autres maladies préexistantes ?

oui

non

Décrivez-le.

Avez-vous des allergies connues ?

oui

non

Quelles allergies ?

La consultation médicale est facturée par le médecin-conseil à l'issue de la consultation, conformément à la structure des prestations médicales TARMED, et envoyée au patient/à la patiente ou à l'assurance-maladie via la Caisse des médecins.

En remplissant l'enquête, les citoyens des États-Unis et du Canada confirment qu'ils ont une assurance maladie obligatoire en Suisse.

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