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Seit wann haben Sie Beschwerden?

Kürzer als 6 Wochen

Länger als 6 Wochen

Erinnern Sie sich an ein besonderes Ereignis, das mit dem erstmaligen Auftreten der Beschwerden in Zusammenhang stehen könnte?

Infekt (z.B. Erkältung)

Medikamenteneinnahme (z.B. Antibiotika, Aspirin)

Etwas anderes

Erinnere mich nicht

Bitte beschreiben Sie Ihre Erinnerung

Tritt das Nesselfieber auch spontan und ohne erkennbaren Auslöser auf?

Nein

Gibt es bestimmte Trigger, welche zum Auftreten des Nesselfiebers (der Urtikaria) führen können?

Nein

Wenn ja: Welche Trigger/Auslöser haben Sie bemerkt?

Wie häufig treten die Hautveränderungen auf?

Täglich

Wöchentlich

ca. 1x im Monat

Bleiben die Rötungen an der gleichen Stelle länger als 24 Stunden?

Nein

Hatten Sie jemals eine Schwellung im Gesicht (z.B. ganzes Gesicht, Lippen, Augen)?

Nein

Hatten Sie jemals eine Episode mit Atemnot?

Nein

Bestehen begleitend Gelenkschmerzen?

Nein

Leiden Sie zusätzlich an ungewolltem Gewichtsverlust, Nachtschweiss oder Fieber?

Nein

Nehmen Sie bereits Antihistaminika (Allergietabletten wie z.B. Bilaxten, Telfast, Xyzal) ein?

Nein

Wie viele Tabletten nehmen sie täglich ein?

Erhalten Sie eine Therapie mit Xolair-Spritzen (Omalizumab)?

Nein

Wie viele Spritzen erhalten Sie in welchen Abständen (z.B. "2 Spritzen (300mg) alle 4 Wochen")?

Gibt es weitere Medikamente, welche Sie zur Behandlung anwenden bzw. verordnet bekommen haben?

Nein

Welche?

Kortisontabletten (z.B. Spiricort)

Andere

Haben diese Medikamente geholfen?

Nein

Leiden Sie unter Heuschnupfen/Hausstaubmilbenallergie oder Asthma?

Nein

Haben Sie Neurodermitis?

Nein

Sind Allergien in Ihrer Familie bekannt?

Nein

Wer ist betroffen?

Vater

Mutter

Geschwister

Kinder

Welche Allergien liegen vor?

Neurodermitis

Allergisches Asthma

Heuschnupfen

Nahrungsmittelallergien

Haben Sie Fotos oder Dokumente (z.B. Allergiepass), die Sie hochladen möchten? (optional)

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