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of your skin problem and to fill in the
questionnaire
below in as much detail as possible
Seit wann haben Sie Beschwerden?
Kürzer als 6 Wochen
Länger als 6 Wochen
Erinnern Sie sich an ein besonderes Ereignis, das mit dem erstmaligen Auftreten der Beschwerden in Zusammenhang stehen könnte?
Infekt (z.B. Erkältung)
Medikamenteneinnahme (z.B. Antibiotika, Aspirin)
Etwas anderes
Erinnere mich nicht
Bitte beschreiben Sie Ihre Erinnerung
Tritt das Nesselfieber auch spontan und ohne erkennbaren Auslöser auf?
Ja
Nein
Gibt es bestimmte Trigger, welche zum Auftreten des Nesselfiebers (der Urtikaria) führen können?
Ja
Nein
Welche?
Wie häufig treten die Hautveränderungen auf?
Täglich
Wöchentlich
ca. 1x im Monat
Bleiben die Rötungen an der gleichen Stelle länger als 24 Stunden?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals eine Schwellung im Gesicht (z. B. ganzes Gesicht, Lippen, Augen)?
Ja
Nein
Hatten Sie jemals eine Episode mit Atemnot?
Ja
Nein
Bestehen begleitend Gelenkschmerzen?
Ja
Nein
Leiden Sie zusätzlich an ungewolltem Gewichtsverlust, Nachtschweiss oder Fieber
Ja
Nein
Nehmen Sie bereits Antihistaminika (Allergietabletten wie z.B. Bilaxten, Telfast, Xyzal) ein?
Ja
Nein
Wie viele Tabletten nehmen sie täglich ein?
Erhalten Sie eine Therapie mit Xolair-Spritzen (Omalizumab)?
Ja
Nein
Wie viele Spritzen erhalten Sie in welchen Abständen (z.B. 2 Spritzen (300mg) alle 4 Wochen)?
Gibt es weitere Medikamente, welche Sie zur Behandlung anwenden bzw. verordnet bekommen haben?
Ja
Nein
Welche?
Kortisontabletten (z.B. Spiricort)
Andere
Welche?
Haben diese Medikamente geholfen?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Heuschnupfen/Hausstaubmilbenallergie oder Asthma?
Ja
Nein
Haben Sie Neurodermitis?
Ja
Nein
Sind Allergien in Ihrer Familie bekannt?
Ja
Nein
Wer ist betroffen?
Vater
Mutter
Geschwister
Kinder
Welche Allergien liegen vor?
Neurodermitis
Allergisches Asthma
Heuschnupfen
Nahrungsmittelallergien
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